健康診断の判定を誤ってしまった場合の話

恐ろしい話です、本当に・・・

判定を誤って通知していたある健診機関のニュースがありました。個人的にこの種の話が報道で出たのは初めて見たような気がします。こういったことが無いように日々注意をしているのはどこの医療機関も同じですが、残念ながら医師も人間ですのでミスをすることがあるのが現実です。

ミスが発生することを前提に、それをどう発見するかを真剣に考えて対策を立てているのですが、専門家以外にはわからないものもありますので非常に難しいテーマですよね。

私の勤め先でも間違って出してしまったということこそないものの、処理の工程で間違ってしまっていたことに気づいたというケースはあります。例えば腎臓に関する所見で、左右を間違えてしまうというのは実際に見たことのある問題の一つです。

これは事務スタッフが報告書を作成する際に結果を見ていて、この方は過去2年右の腎臓に所見があるのに今年は左になっているけどなんでだろう・・という素朴な疑問から発覚したケースでした。原因は読影をした医師が左右を間違えて結果を書いてしまい、検査技師が医師の判断をそのまま転記してしまったことによるケアレスミスでした。

このケースは医師の指示に対して異論を挟むことを最初から目的としていない関係性が良くない形で作用してしまったのかもしれません。検査のスタッフは良くも悪くも医師の指示通りというところがありますので、気づけないのかもしれません。時々手術で左右を間違えたり、別の方を手術してしまうという信じられないミスが報道されることがありますが、ケアレスミスは根絶が難しい深刻な問題ですね。

そんなわけなのかどうなのかわかりませんが、私の職場では報告書の最終チェックには事務スタッフも加わってお客様目線を取り入れています。余計な専門知識を持っていないからこそ、お客様目線で見ることが出来るというのがこの仕組みの目指しているところの様ですが、今のところよく機能している感じです。

話は元に戻りますが、誤った結果を報告してしまった方は結局病気でなくなってしまい、折角検査をしたにもかかわらず事実とは異なる結果報告をされて命を落としたということになるわけです。それもこの一件だけではなく、非常に幅広く同じようなことがあったと報道されていました。ここまでくると、この問題は簡単に解決することは無いだろうと考えさせられるものがあります。

いずれにしても、間違いの無いように丁寧に確認をするしかないわけなのですが、明日は我が身とならないように身の引き締まる思いでした。健診や人間ドックでは見落としは一定確率で発生するものですので、それを防ぐ対策が今後も求められるのだと思っています。

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